Ce formulaire d'inscription est réservé aux apnéistes non-adhérents Apnéezen : Vous avez la possibilité de prendre une licence et assurance Apnéezen (50€) et de profiter : - De la remise club sur tous les stages organisés par Apnéezen - Des remises club sur le matériel vendu par nos partenairesVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomN° licence AÏDA si renouvellementDate de naissance *N° Sécurité social *Groupe sanguinAdresseAdresse ligne 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysTéléphone *E-mail *Numéro de plaque immatriculation de votre voitureN° CNI ou passeport en cours de validitéPhotocopie recto verso Carte Nationale d'identité ou Passeport * Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers. .doc,.pdf,.jpg,.jpeg,.png - 5mo max par fichierPersonne à prévenir en cas de nécessité :Lien de parentéTéléphone personne à prévenirTARIF : 50 €Règlement par chèque à l’ordre d’APNEEZENCarte bancaireVirement bancaireLe montant des stages proposés par APNÉEZEN est non transférable, non remboursable, en partie ou totalité sauf pour raison médicale avec justificatif. Ce montant d’adhésion au club comprend la licence AIDA et l’assurance AIDA. L'adhésion au club type ‘’stage’’ donne accès à : - l'inscription groupe WhatsApp « APNÉEZEN », avec à disposition, des exercices et vidéos d’entrainements au sec. - un accès et tarif privilégié à des entraînements visios en groupe. - un tarif privilégié sur un coaching personnalisé en visio ou présentiel. - une priorité et un tarif privilégié pour les stages fosses et mer organisés et partagés par APNÉEZEN. - une remise de -15% et une facilité de paiement en 4 fois sans frais chez notre partenaire “PESCA Sète” CERTIFICAT MEDICAL (CACI) Obligation d’un certificat médical délivré par un médecin (de préférence un médecin du sport) stipulant :« CERTIFICAT MEDICAL D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DE L'APNÉE STATIQUE, DYNAMIQUE, IMMERSION LIBRE ET POIDS CONSTANT EN COMPÉTITION » Remettez ou envoyez par mail une PHOTOCOPIE de ce certificat au club et CONSERVER l’original qui est réclamé lors des stages et compétitions (vous pouvez aussi le téléverser ci-dessous) Pour télécharger le modèle, c'est ici Pour envoyer votre certificat déposez le ci-dessous * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. .doc,.pdf,.jpg,.jpeg,.png - 5mo max par fichierENTRAINEMENTS L’adhérent confirme par la présente être en moyen d’assurer sa propre sécurité lors de ses séances d’apnée au sec. Matériel au sec : tenue confortable pour la réalisation d’étirements, tapis de sol, gourde, serviette CONTACTS Pascal POMPIDOU – président 06 95 10 35 26 Delphine POMPIDOU – trésorière et secrétaire 06 16 96 37 39 apneezen34@gmail.com DROITS À L'IMAGEJ’autorise APNEEZEN à me prendre en photo ou vidéo et à toute diffusion utileJe donne mon accord pour intégrer le groupe WhatsApp de l’association d’inscription. Groupe si Je soussigné·e *PrénomNomdéclare avoir pris connaissance des informations portées sur le présent dossier d’inscription.Lu et approuvéSignature (case cochée)Merci de répondre à la question anti-spam * = Envoyer