pour le détail du programme c’est par iciPour plus d’informations sur le stage vous pouvez aussi contacter Pascal Pompidou au 06 95 10 35 26 Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Inscription en tant que *ApnéisteAccompagnant(e)Nom *PrénomNomGenreHommeFemmeDate de naissanceTéléphone *E-mail *Numéro de plaque immatriculation de votre voitureLicenceLicencié(e) FFESSMAutre FédérationNon licencié(e)Adhérent(e) ApnéezenNon adhérent ApnéezenSi vous n'êtes pas adhérent à Apnéezen : Vous avez la possibilité de prendre une licence et assurance Apnéezen (50€) et de profiter : - De la remise club sur ce stage - De la remise club sur tous les autres stages organisés par Apnéezen - Des remises club sur le matériel vendu par nos partenaires Souhaitez-vous prendre cette adhésion "stages" ?ouinonNom de la personne à prévenir en cas de nécessité :PrénomNomTéléphone personne à prévenirNiveau d'apnée *Jamais pratiquéDébutant(e)IntermédiaireExpérimenté(e)Indiquez votre meilleure performance en statique et sa date approximativeIndiquez votre meilleure performance en Dynamique bi-palmes ou mono et sa date approximativeIndiquez votre meilleure performance en profondeur en bi-palmes et sa date approximativeAllergies connues :Soucis de santé qui n’empêche pas la pratique mais dont vous souhaitez nous faire partaucunCardiaqueRespiratoireArticulaireMusculaireTraitementPrécisezPrécisezComment avez vous été informé(e) du stage ?Qu'attendez-vous de ce stage ?Prix du stage : Une remise forfaitaire est concédée pour tous les membres du club et leurs accompagnants. Le cas échéant, il est possible pour chaque personne non apnéiste ou, licencié(e) sous un autre club et, ou fédération de prendre une licence de type "stage Apnéezen" et devenir ainsi adhérent(e) du club pour la somme forfaitaire de 50€ et profiter en tant que tel, des remises sur tous les stages organisés par Apnéezen ainsi que sur du matériel vendu par nos partenaires. JE COCHE LA CASE POUR LECTURE ET APPROBATION : FONT ROMEU : Non adhérent(e) 600€ // Licencié(e) ou Adhérent(e) stage Apnéezen 520€Du jeudi 23 janvier avant le repas du soir au dimanche 26 janvier 2025 après le repas du midiLes inscriptions doivent être ''sincères'' et clôturées au 30 novembre 2024 sauf dérogation Le bureau du club Apnéezen à décidé afin maintenir une bonne relation de respect et d'engagement vis à vis de nos partenaires tous comme pour le bon déroulement des stages : - L'accès au stage est non échangeable, non transférable sous toute forme que ce soit. - Son prix est non remboursable en partie ou totalité sauf raison médical avec certificat d'un médecin - Le montant est payable en totalité par chèque ou virement bancaire avant le 30 novembre 2024 ou en plusieurs fois par chèques uniquement en 2, ou 3 fois et à la condition que le dernier chèque soit encaissé avant le 31 décembre 2024 sous peine d'annulation de l'inscription sans remboursement - J'autorise par la présente Apnéezen à diffuser toute photo ou vidéo de moi sur le groupe interne du club ainsi que sur les réseaux sociaux du club Apnéezen (Facebook et Instagram) - Je comprends et accepte le fait qu'Apnéezen n'est en rien responsable de la diffusion de photos ou videos de moi prise et, ou partagés par des tiers internes ou externes au club Apnéezen. - Je suis informé(e) et accepte qu'Apnéezen ne couvre pas en assurance, tout dommage physique et, ou matériel pour toutes les activités hors apnée. -Je déclare avoir souscrit une responsabilité civile ou une autre assurance couvrant ces risques. Je soussigné(e) certifie avoir pris connaissance du règlement de stage organisé par Apnéezen. Je l'accepte sans aucune condition et je m'engage à procéder au paiement des sommes dues. SignatureSignature stage du Indiquez Lu et approuvéSignatureSignature (case cochée)Signature nom *PrénomNomDocuments à joindre à votre inscription : Photocopie recto verso Carte Nationale d'identité ou Passeport * Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers. .doc,.pdf,.jpg,.jpeg,.png - 5mo max par fichierPhotocopie CACI : Absence de contre indication à la pratique de l'apnée immersion libre et poids constant * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. .doc,.pdf,.jpg,.jpeg,.png - 5mo max par fichierPhotocopie recto verso de licence FFESSM (inutile si vous êtes affilié(e) à une autre fédération) Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers. .doc,.pdf,.jpg,.jpeg,.png - 5mo max par fichierMerci de répondre à la question anti-spam * = Envoyer
